____________________________________________

                      (наименование органа по
сертификации, адрес)

 

                              ЗАЯВКА

 

на
проведение сертификации _______________________________________

__________________________________________________________________

1.
_______________________________________________________________

          (полное наименование предприятия -
изготовителя

__________________________________________________________________

             (поставщика), почтовый адрес, код
ОКПО)

в лице
руководителя ______________________________________________

                         (должность, фамилия,
имя, отчество)

заявляет,
что ____________________________________________________

                   (наименование ПС ОМС
.........., код ОКП)

соответствует
требованиям ........., установленным в _____________

                                                    
(наименование

_______________________________________________,
и просит провести

     и обозначение стандартов и другой НД)

сертификацию
_____________________________________ на соответствие

             (обозначение ПС ОМС, указать N
схемы)

НД по
схеме ______________________________________________________

2.
Проверку  (испытания)  в 
целях  сертификации  прошу  
провести

(проведены)
в ____________________________________________________

                (наименование и адрес места
проведения проверки

__________________________________________________________________

                           (испытаний))

3.
Сотрудник, ответственный за связь _____________________________

                                         
(фамилия и телефон)

4.
Заявитель обязуется:

выполнять
все условия сертификации;

обеспечивать  стабильность  характеристик  
сертифицированных   ПС

ОМС
.............................................................;

оплатить
все расходы по проведению сертификации.

5.
Дополнительные  сведения
______________________________________

 

Руководитель
предприятия ________________ 
_______________________

                         (личная подпись)   (расшифровка подписи)

"__"
___________ 199_ года

 

Главный
бухгалтер ____________________ 
__________________________

                    (личная подпись)      (расшифровка подписи)

 

Печать                                 "__" ____________ 199_ года

 

 

 

 

 

 

Приложение
N 3

 

                Форма решения по заявке на
проведение сертификации

                     
____________________________________________

                      (наименование органа по
сертификации, адрес)

 

                             РЕШЕНИЕ

               ПО ЗАЯВКЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ
СЕРТИФИКАЦИИ

                N ____ ОТ "__"
________ 199_ ГОДА

 

Рассмотрев
Заявку ________________________________________________

                             (наименование
предприятия)

на
сертификацию _________________________________________________,

                           (наименование ПС,
код ОКП)

сообщаем:

1.
Сертификация будет проведена по схеме _________________________

                                          (N
схемы сертификации)

2.
Испытания для сертификации следует провести в _________________

                                                  
(наименование

__________________________________________________________________

                и адрес места проведения проверки)

3.
Сертификация будет проведена на соответствие требованиям ______

__________________________________________________________________

 (наименование и обозначение стандартов и
нормативных документов)

4. Надзор
будет осуществлять _____________________________________

                              (наименование и
адрес организации)

__________________________
с периодичностью ______________________

5. Работы
проводятся на основе ___________________________________

                                   (договора,
тарифов, других

                                       
вариантов оплаты)

6.
Дополнительные сведения _______________________________________

 

Руководитель
органа ____________________ 
________________________

по
сертификации       (личная подпись)     (расшифровка подписи)

 

"__"
_____________ 199_ года

 

Печать

 

 

 

 

 

 

Приложение
N 4

 

                   Форма решения о выдаче
сертификата соответствия

 

______________________

(наименование
и адрес                                    Утверждаю

органа по
сертификации)                       
Руководитель органа

                                            по
сертификации ПС ОМС

                                           
______________________

                                              "__" _______ 199_
г.

 

                             РЕШЕНИЕ

                О ВЫДАЧЕ СЕРТИФИКАТА
СООТВЕТСТВИЯ

             ПО ЗАЯВКЕ N __ ОТ "__"
_______ 199_ ГОДА

 

В
результате рассмотрения Заявки на сертификацию _________________

__________________________________________________________________

        (наименование и обозначение
программного средства)

на
соответствие требованиям ______________________________________

                             (обозначение
нормативных документов

                                       по
стандартизации)

акта
отбора образцов от "__" _______ 199_ г., протоколов испытаний

образцов
________________________________________, проведенных для

           (номера и даты протоколов
испытаний)

целей
сертификации ______________________________________________,

                        (обозначение ИЛ и ее
регистрационный

                                  номер в
Системе)

анализа
полученных результатов испытаний

 

    Принимается следующее решение:

 

    1. Считать  испытания 
программного  средства  на соответствие

требованиям
указанных стандартов проведенными в полном объеме.

    2. Признать  программное  средство
соответствующим требованиям

указанных
стандартов.

    3. Для программного средства установить
следующий контроль:

    (форма и периодичность в зависимости от
схемы сертификации  по

документу   Системы 
"Порядок  сертификации  программных 
средств,

применяемых
в обязательном медицинском страховании").

    4. Работу 
по  инспекционному  контролю 
проводить  на  основе

договора
между держателем сертификата соответствия и _____________

                                                    
(наименование

__________________________________________________________________

          органа по сертификации, выдавшего
сертификат)

    5. Выдать сертификат соответствия
требованиям ________________

                                                   
(обозначение

__________________________________________________________________

                     нормативных документов)

на
_______________________________________________________________

       (наименование и/или обозначение
программного средства)

сроком на
____ года.

 

    Эксперт _______________________________

               (подпись с расшифровкой)

 

    "__" ____________ 199_ г.

 

 

 

 

 

 

Приложение
N 5

 

                     Форма бланка сертификата
соответствия Системы

 

                СИСТЕМА ДОБРОВОЛЬНОЙ
СЕРТИФИКАЦИИ

         ПРОГРАММНЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В
ОБЯЗАТЕЛЬНОМ

                     МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ

 ----------------------------------------------------------------

                         ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД

              ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ

 

ОРГАН ПО
СЕРТИФИКАЦИИ (1).........................................

N
___________________

 

                     СЕРТИФИКАТ СООТВЕТСТВИЯ

                        (2) N ____________

                        (3) Действителен до
"__" _________ ____ г.

 

НАСТОЯЩИЙ
СЕРТИФИКАТ    УДОСТОВЕРЯЕТ,    ЧТО   
ДОЛЖНЫМ    ОБРАЗОМ

ИДЕНТИФИЦИРОВАННЫЕ
ПРОГРАММНЫЕ СРЕДСТВА

(4)
______________________________________________________________

_____________________________________
(5) ________________________

        (наименование, тип)                      (код ОКП)

_____________________________________
(6) ________________________

          (размер партии)                       (код ТН ВЭД)

СООТВЕТСТВУЮТ
ТРЕБОВАНИЯМ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ (7)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ИЗГОТОВИТЕЛЬ
(ПОСТАВЩИК) (8) _____________________________________

                                       
(наименование)

__________________________________________________________________

                             (адрес)

(9)
______________________________________________________________

      (документы (сертификаты, аттестаты и
т.п.) о стабильности

__________________________________________________________________

                  производства (тиражирования))

 

    М.П.

 

    Оригинал имеет сетку
........................ цвета

 

    Сертификат выдан на основании: (10)

 




Наименование 
испытательной 
лаборатории  


N протокола испытаний, 

дата утверждения в    
Реестре Системы     


Регистрационный 
N испытательной 
лаборатории   




(11)      


(12)           


(13)      




 

    Изготовитель (поставщик)   обязан  
обеспечивать  соответствие

реализуемых   программных    средств   
требованиям    нормативных

документов,  на 
соответствие  которым  они 
были сертифицированы,

испытанному
образцу.

(14)
_____________________________________________________________

(15)
_____________________________________________________________

                 (место нанесения знака
соответствия)

    В случае  
невыполнения   условий,  лежащих 
в  основе  выдачи

сертификата,  действие его  отменяется  органом  по 
сертификации,

выдавшим   сертификат,   или   Федеральным   фондом 
обязательного

медицинского
страхования.

 

    М.П.

 

    Руководитель органа, выдавшего сертификат

(16)

______________________     _____________________

      (подпись)             (инициалы, фамилия)

 

    Зарегистрирован в Реестре Системы

 

(17)
"___" ____________ 199_ г.

 

 

 

 

 

 

Приложение N 6

 

ПРАВИЛА

ЗАПОЛНЕНИЯ
БЛАНКА СЕРТИФИКАТА СООТВЕТСТВИЯ

НА
ПРОГРАММНЫЕ СРЕДСТВА

 

В графах сертификата
указывают следующие сведения:

Позиция 1 - наименование
и код органа по сертификации, выдавшего сертификат, в соответствии с аттестатом
аккредитации (прописными буквами) и адрес (строчными буквами).

Если наименование органа
не помещается в одну строку, то допускается адрес писать под обозначенной
строкой.

В случае, если орган
использует печать организации, на базе которой он образован, после наименования
органа, выдавшего сертификат, в скобках (строчными буквами) указывается
наименование этой организации, а адрес - под реквизитом "подпись",
позиция 16. Наименование органа (организации) должно быть идентичным
наименованию в печати.

Позиция 2 -
регистрационный номер сертификата формируется в соответствии с правилами
ведения Реестра Системы.

Позиция 3 - срок действия
сертификата устанавливается органом по сертификации, выдавшим сертификат, по
правилам, изложенным в порядке сертификации программных средств Системы. При
этом дата пишется: число - двумя арабскими цифрами, месяц - прописью, год -
арабскими цифрами.

Позиция 4 - наименование,
тип, вид (как правило, прописными буквами) в соответствии с нормативным
документом на программное средство: номер технических условий или иного
документа, устанавливающего требования к программному средству; номер образца,
размер партии, при серийном производстве указать: "серийное
производство"; номер накладной (договора, контракта и т.д.) - для партии
(единичного образца).

Позиция 5 - классификационная
часть кода продукции (6 старших разрядов) по Общероссийск