Ведомственная
принадлежность:


 




 




 




Адрес :


 


 




 


(Почтовый код)


(Наименование субъекта
Российской Федерации)




 


 


 


 




(Наименование района)


(Наименование населенного
пункта)


(Наименование улицы)


(Номер дома)

 




Телефон
администрации :


(


 


)


 


факс :


(


 


)


 


E-mail :


 




 


(Код)


(Номер)


 


(Код)


(Номер)


 


 




 






Дата, номер
и место регистрации Устава организации (предприятия)


 




 






 

Дата выдачи и номер лицензии на право работы с источниками
ионизирующего излучения






Регистрационный номер


Дата выдачи


Срок действия


Разрешенные виды работ




 


 


 


 




 


 


 


 




 


 


 


 






 

Дата выдачи и регистрационный номер санитарно-эпидемиологические
заключения о соответствии условий работы с источниками излучения санитарным
правилам






Регистрационный номер


Дата выдачи


Срок действия


Разрешенные виды работ




 


 


 


 




 


 


 


 




 


 


 


 






 

1. Характеристика
работ с использованием источников ионизирующего излучения (далее по тексту ИИИ)
в организации (предприятии)




1.1.


Вид
разрешенных работ с ИИИ  ( с  открытыми 
ИИИ;  с  закрытыми 
ИИИ; с  устройствами,




генерирующими ИИИ; эксплуатация ядерных установок;
хранение радионуклидных источников;




обращение с радиоактивными отходами; прочее)


 




 

и тип

 






№
п/п


Типы установок (объектов)
с ИИИ


Количество в организации




1


Гамма-дефектоскопы


 




2


Дефектоскопы рентгеновские


 




3


Досмотровые рентгеновские установки


 




4


Закрытые радионуклидные источники


 




5


Могильники (хранилища) РАО


 




6


Мощные гамма-установки


 




7


Нейтронные генераторы


 




8


Радиоизотопные приборы


 




9


Рентгеновские медицинские аппараты


 




10


Ускорители заряженных частиц (кроме электронов)


 




11


Установки по переработке РАО


 




12


Установки с ускорителями
электронов


 




13


Хранилища отработанного ядерного топлива


 




14


Хранилища радиоактивных веществ


 




15


Ядерные реакторы исследовательские и критсборки


 




16


Ядерные реакторы энергетические и промышленные


 




17


Прочие


 






 




1.2.
Основное направление деятельности организации (предприятия) по работе с ИИИ:




 




 




 




Категория
радиационного объекта


 




 

1.3. Класс
работ