p>

 

 

 

 

 

Приложение
3

 

(в
ред. Приказа Роспатента от 27.07.98 N 145)

 

 

                                                         Роспатент

                                               
   121858, Москва,

                                    Бережковская наб., д. 30, к. 1

 

                                                     от лицензиара

                                   
______________________________

                                     (наименование организации или

                                          Ф.И.О. физического лица)

 

                                    адрес ________________________

                                    телефон ______________________

 

                                    свидетельство на товарный знак

                                    N
____________________________

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

 

    
Прошу зарегистрировать изменения 
к  лицензионному  договору,

зарегистрированному в Роспатенте
_________  N ____________________

 

   
Приложение:

   
1) документ,  
подтверждающий  соглашение  сторон 
договора  о

внесении изменений;

   
2) документ   об   уплате  
пошлины  за  регистрацию 
внесения

изменений.

 

    
Лицензиар

     (руководитель
организации)        Дата, подпись,
печать

    
(физическое лицо)                
Дата, подпись

 

 

    
(физическое лицо)                
Дата, подпись