Приложение 3

 

(в ред. Приказа Роспатента от 19.12.97 N 212)

 

 




Отметка об уплате пошлины        

(заполняется


Дата поступления в ФИПС    

ФИПС)                      




ЗАЯВЛЕНИЕ                           
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ(Й) В НАИМЕНОВАНИЕ            
И/ИЛИ АДРЕС ЗАЯВИТЕЛЯ                     





N дела заявителя                 

N дела поверенного (представителя)


N Заявки               


Дата подачи              




Заявитель                                                      




Поверенный (представитель)                                     




Адрес для переписки                                            




Изменение(я)                                                   
Данные, которые следует изменить:                              


Данные в измененном виде:                                      













см. продолжение на отдельном листе                          




 


 

 



 





Приложение(я) к заявлению:             


документ об уплате пошлины         

листы для продолжения              

другие документы (указать):                            




 


 


 


кол-во 
экз.   


кол-во
стр.