АКТ

                   НА СПИСАНИЕ ОБРАЗЦОВ (ПРОБ)

 

   
Наименование и  адрес  лаборатории или органа по сертификации,

где проводились испытания ________________________________________

   
Наименование вида продукции __________________________________

   
Единица измерения ____________________________________________

   
Кол-во образцов, проб ________________________________________

   
Состояние образцов после испытания (описать состояние) _______

__________________________________________________________________

 

   
Заключение: Отобранные 
образцы  (пробы)  приведены в негодное

состояние (израсходованы) и подлежат
списанию.

 

   
Подписи:

 

   
от руководителя предприятия           
от лаборатории или

   
(представителя заявителя)             
органа по сертификации

    ___________________________            _______________________

            (должность)                           (должность)

    ___________________________            _______________________

              (Ф.И.О.)                              (Ф.И.О.)