>

подпись                                                           инициалы,
фамилия

Члены комиссии:

___________________________
      _____________________

подпись                                                           инициалы,
фамилия

___________________________
      _____________________

подпись                                                           инициалы,
фамилия

“__” _____________ 200_ г.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Форма
отчета об использовании бланков сертификатов соответствия

ОТЧЕТ

об
использовании бланков сертификатов
соответствия для обязательной сертификации

с “__” __________
200_ г.[3]
по “__” ___________ 200_ г.[4]

Наименование органа по сертификации,
регистрационный номер и дата регистрации

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

1. Имелось в наличии
бланков __________________________ шт., в том числе:

кол-во

остаток бланков
________________ шт. получено ___________ шт.

кол-во                                                        кол-во


номера бланков                       
номера бланков

______________        │       _______________

______________        │       _______________

2. Использование бланков:

а) Выдано __________
шт., в том числе:

кол-во

из остатка бланков
_____ шт. из полученных бланков _____ шт.

кол-во                                                           кол-во


номера бланков                       номера
бланков

______________        │       _______________

______________        │       _______________

б) Испорчено
__________ шт., в том числе:

кол-во

из остатка бланков
______ шт. из полученных бланков _____ шт.

кол-во                                                                кол-во


номера бланков                               номера
бланков

______________        │       _______________

______________        │       _______________

в) Утрачено
__________ шт., в том числе:

кол-во

из остатка бланков
_____ шт. из полученных бланков _____ шт.

кол-во                                                           кол-во


номера бланков                       номера
бланков

______________        │       _______________

______________        │       _______________

3. Имеется в наличии бланков на “__”
____________ 200_ г.[5]

____________ шт.

номера бланков

______________________

______________________

Примечание к п. п. 1 — 3.
Сведения в пп. 1 — 3 должны содержать количество и номера бланков, имевшихся и
использованных в органе по сертификации в период с момента получения бланков по
предыдущей “Заявке на бланки” до момента формирования текущей “Заявки на
бланки”.

Номера бланков
приводят в один или несколько столбцов в порядке их возрастания. Если номера
бланков идут подряд, то они приводятся в виде интервала.

4. Аннулировано сертификатов соответствия, выданных до
 “__” ____________ 200_ г.[6]_______
шт.

номера бланков

_______________

_______________

5. Сведения об
утраченных бланках.

(Сведения об
утраченных бланках должны включать информацию об обстоятельствах, связанных с
утратой бланков, о корректирующих мероприятиях по признанию утраченных бланков
недействительными, а также о принятых мерах по недопущению таких фактов в
будущем.)

6. Сведения,
приведенные в настоящем отчете, подтверждаются информацией о выданных
сертификатах соответствия и приложениях к ним, переданной в электронном виде на
сервер Госстандарта России, испорченными бланками в количестве ______ штук и
актом о списании испорченных бланков.

7. Заявляемое
количество бланков ______ штук.

Руководитель органа по сертификации
______________ ____________________

подпись                 
инициалы, фамилия

М.П.











[1]
Органом по сертификации не заполняется.





[2]
Представляется в двух экземплярах.





[3]
Дата получения бланков по предыдущей заявке.





[4]
Дата оформления текущей заявки.





[5]
Дата оформления текущей заявки.





[6]
Дата получения бланков по предыдущей заявке.