yes">                        подпись            инициалы и фамилия

Заявителя

М.П.




ПРИЛОЖЕНИЕ Д
(обязательное)

 

ФОРМА АКТА ИСПЫТАНИЙ ИГРОВЫХ АВТОМАТОВ С ДЕНЕЖНЫМ
ВЫИГРЫШЕМ С ЦЕЛЬЮ УТВЕРЖДЕНИЯ ТИПА

 

УТВЕРЖДАЮ

______________________

 руководитель ЦИ ИА,

 __________________________

 проводившего испытания

          ________ __________________

подпись
инициалы, фамилия

 "___" ________ ___ г.

М.П.

 

 А К Т

испытаний
_______________________________________________________________ ,

                           наименование игровых автоматов, обозначение и
шифр

представленных
___________________________________________________________ .

                                               наименование
организации-Заявителя

1.________________________________________________________________________

наименование
ЦИ ИА, проводившего испытания, с указанием привлекаемых

__________________________________________________________________________

к испытаниям организаций и
предприятий и фамилий и должностей исполнителей

провел
испытания__________________________________________________________ ,

серийных образцов, единичных
образцов

изготовленных (ввозимых по импорту, эксплуатируемых)

__________________________________________________________________________
.

наименование изготовителя, фирмы, ввозящей по импорту или
эксплуатирующей игровые автоматы

Испытания проведены в период с "___" по "___"
_______________19____г.

на
основании______________________________________________________________ .

          дата и номер
письма-поручения

Испытания
проводились_____________________________________________________ .

место проведения

2. ЦИ ИА были представлены образцы игровых автоматов

___________________________________________________________________________

наименование игровых
автоматов, их обозначение, краткие функциональные и технические

___________________________________________________________________________

характеристики, количество и
номера предъявленных образцов, а также их изготовитель

3. Ознакомившись с предъявленными образцами и рассмотрев
документацию,
ЦИ ИА признал предъявленные материалы достаточными для проведения испытаний.

При этом ЦИ ИА была установлена:

— пригодность (непригодность) образцов и документации для
проведения испытаний.

4. ЦИ ИА провел испытания
______________________________________________­­­_____

                                                                          наименование
игровых автоматов, их обозначение

____________________________________________________________________________

в соответствии
с______________________________________________________________ .

наименование методики
испытаний

5. В результате проведенных испытаний ЦИ ИА установил, что образцы

____________________________________________________________________________

наименование игровых
автоматов, их обозначение

соответствуют (или не соответствуют) установленным требованиям.

6. В процессе испытаний отмечены следующие недостатки:

____________________________________________________________________________
.

перечень отмеченных
недостатков, в т.ч. по документам, представленным на испытание

7. На основании результатов проведенных испытаний ЦИ ИА
рекомендует:

____________________________________________________________________________

рекомендации о
целесообразности утверждения, регистрации игровых автоматов,

____________________________________________________________________________

выдачи сертификата об
утверждении типа, продления срока действия сертификата об

____________________________________________________________________________
.

утверждении типа

8. Недостатки, выявленные при испытаниях:
_____________________________________

____________________________________________________________________________
.

устранить и до "___ "___________ представить отчет об
устранении недостатков в ЦИ ИА.

Акт составил в 3-х экземплярах _____________
________________________

                                                                                подпись                           инициалы,
фамилия

С актом ознакомлен ______________________________________

руководитель организации-Заявителя

                                          ____________
________________________

                                           подпись                инициалы,
фамилия




ПРИЛОЖЕНИЕ Е

 

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ И МЕТРОЛОГИИ
(ГОССТАНДАРТ РОССИИ)

 

 

С Е Р Т И
Ф И К А Т

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПА ИГРОВОГО АВТОМАТА
С ДЕНЕЖНЫМ ВЫИГРЫШЕМ

 

 

 

№
_________

 Действителен
до