'> руководитель ЦИ ИА,

_________
__________________

 подпись инициалы, фамилия

 

 МП "___" __________19__ г.

 

1 Наименование организации:

2 Юридический адрес
организации:

3 Фактический адрес
организации:

4 Ф.И.О., тел. руководителя
организации:

5 Наименование и тип игрового
автомата:

6 Изготовитель:    

7 Технические характеристики:

7.1 Внешний вид: согласно цветным фотографиям (приложение)

7.2 Габариты:

(длина*ширина*высота)

7.3 Варианты автомата:

лицевая сторона игрового автомата может отличаться цветом краски и
материалом от испытанного образца,

основной цвет лицевого стекла серийно выпускаемых игровых автоматов


может отличаться от испытанного образца при сохранении четкой
видимости всех характеристик и надписей и соответствующей контрастности.

7.4 Тип и серийное наименование носителя игровой программы:

7.5 Количество игровых программ , в том числе

 




№ п/п


Наименование игровой
программы


Средний процент выигрыша


Тип и серийное наименование
носителя игровой программы




 


 


 


 




 


 


 


 




 


 


 


 




 


 


 


 




 

7.6 Комплектность и типы основных блоков игрового автомата
(акцептора денежных знаков, хоппера и т.д.).

7.7 Ставка (максимальная, минимальная).

7.8 Тип монет (монеты, жетоны, денежные купюры, кредит, кредитная
карта и т.д.).

7.9 Клавиатура (переключатели) для тестирования игрового автомата и
для установки одной из игровых программ.

7.10 Типы интерфейсов для подключения внешних устройств:

8 Функциональные элементы:

8.1 Перечисление и описание элементов, находящихся на лицевой
панели игрового автомата (описание характеристик автомата, клавиш, счетчиков,
табло, уровней риска, уровней призовых игр, индикаторов, устройств для загрузки
и выплаты монет и т.д.).

8.2 Описание функциональных процессов игрового автомата (описание
возможностей игрового автомата, последовательности действий игрока, реакции

игрового автомата на
действия игрока).

9 Знак утверждения типа (место и способ нанесения знака на образцы
и эксплуатационную документацию)

10 Состав документов на конкретный тип игрового автомата.

11 Заключение об утверждении типа игровых автоматов.

12 Регистрационный номер N

 

Заявитель ______________________________________________________

                                                                          наименование
организации

 

_________________                     ____________
__________________

Руководитель организации-