1


2   


3    


4     


5     


6

 




 

 

 

Форма 5

 

СВЕДЕНИЯ

О СОСТОЯНИИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ПОМЕЩЕНИЙ

 

Наименование
помещения 


Специаль-
ное  или
приспо-
собленное


Температура
и    
влажность


Освещен-
ность 
рабочих
мест 


Уровень     

 


 


 


 


шума


загазо-
ванности


помех

1      


2   


3    


4