style="mso-spacerun: yes">      
¦        ¦

¦сти     ¦безопас-¦ными ме- ¦        ¦          ¦       ¦        ¦

¦труда,  ¦ности  
¦тодиками ¦        ¦          ¦       ¦        ¦

¦охраны  ¦труда, 
¦выполне- ¦        ¦          ¦       ¦        ¦

¦окружа-
¦охраны  ¦ния изме-¦        ¦          ¦       ¦        ¦

¦ющей    ¦окружа- ¦рений,   ¦        ¦          ¦       ¦        ¦

¦среды   ¦ющей   
¦контроля,¦        ¦          ¦       ¦        ¦

¦и
т.д.  ¦среды   ¦испытаний¦        ¦          ¦       ¦        ¦

¦        ¦и т.д.  ¦         ¦        ¦          ¦       ¦        ¦

+--------+--------+---------+--------+----------+-------+--------¦

¦  1    
¦  2     ¦    3    ¦  
4    ¦    5     ¦   6  
¦   7    ¦

+----------------------------------------------------------------+

 

    4. Выводы (замечания по результатам
проверки)

    5. Перечень приложений к акту:

    1) ___________________________

    2) ___________________________ и т.д.

    Акт составлен на   л. в   экз. и направлен
(вручен):

    1) ___________________________

    2) ___________________________ и т.д.

 

        Руководитель проверки
_____________   ____________________

                                (подпись)      (инициалы, фамилия)

        Участники проверки    _____________   ____________________

                                (подпись)      (инициалы, фамилия)

 

    С актом ознакомлен и один экземпляр
получил

    Руководитель предприятия  _____________   ____________________

                                (подпись)      (инициалы, фамилия)