Наименование мероприятия


Срок выполнения     


Исполнитель




 


 


 




 


 


 




 

Представитель заказчика
__________________________________________

                                      
(подпись)

Представитель
организации,

эксплуатирующей объекты

вблизи места строительно
-

монтажных (ремонтных

и др.) работ
_____________________________________________________

                                       (подпись)

Представитель
генерального

подрядчика (подрядчика)
__________________________________________

                                      
(подпись)

 

Примечание.
При необходимости ведения работ после истечения срока действия настоящего акта
- допуска необходимо составить акт - допуск на новый срок.

 

 

Приложение 13

 

__________________________________________________________________

             (наименование организации,
предприятия)

 

                                                        Утверждаю:

                                          Гл.
инженер ____________

 

                          НАРЯД - ДОПУСК

            НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ
ОПАСНОСТИ

 

                                            
от __________ 20__ г.

 

                             I. НАРЯД

 

    1. Ответственному исполнителю работ
__________________________

с бригадой в составе
________ человек произвести следующие работы:

__________________________________________________________________

              (наименование работ, место
проведения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    2. Для производства работ необходимы:

материалы
_______________________________________________________;

инструменты
_____________________________________________________;

защитные средства
_______________________________________________.

    3. При подготовке и выполнении работ
обеспечить следующие меры

безопасности:
____________________________________________________

                 (перечисляются основные
мероприятия и средства

__________________________________________________________________

                по обеспечению безопасности
труда)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    4. Особые условия
____________________________________________

    5. Начало работы в ____ ч ____ мин.
__________________ 20__ г.

    Окончание работы в ____ ч ____ мин.
__________________ 20__ г.

    Режим работы
_________________________________________________

                            (одно-, двух-,
трехсменный)

    6. Ответственным руководителем работ
назначается

__________________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О.)

    7. Наряд - допуск выдал
______________________________________

                                 (должность,
Ф.И.О., подпись)

    8. Наряд - допуск принял ответственный
руководитель __________

__________________________________________________________________

                   (должность, Ф.И.О.,
подпись)

    9. Мероприятия  по  обеспечению  безопасности  труда и порядок

производства работ
согласованы <*> _______________________________

                                        
(ответственное лицо

__________________________________________________________________

            действующего предприятия (цеха,
участка),

__________________________________________________________________

                   Ф.И.О., должность, подпись)

 

                            II. ДОПУСК

 

    10. Инструктаж  о  мерах  безопасности  на  рабочем  месте  
в

соответствии с
инструкцией _______________________________________

                            (наименование
инструкции или краткое

__________________________________________________________________

                     содержание инструктажа)

провели:

Ответственный
руководитель работ _________________________________

                                          (дата, подпись)

Ответственное лицо
действующего предприятия (цеха, участка) <*>

__________________________________________________________________

                         (дата, подпись)

    11. Инструктаж прошли члены бригады:

 




Фамилия, имя, отчество


Профессия, разряд


Дата


Подпись прошедшего
инструктаж   




 


 


 


 




 


 


 


 




 

    12. Рабочее   место   и   условия  
труда   проверены.    Меры

безопасности, указанные
в наряде - допуске, обеспечены.

Разрешаю приступить к
работам <*> ________________________________

                                  (должность,
Ф.И.О. допускающего

                                       к
работе представителя

                                     
действующего предприятия,

                                          
дата и подпись)

Ответственный
руководитель работ _________________________________

                                         
(дата, подпись)

Ответственный
исполнитель работ 
_________________________________

                                         
(дата, подпись)

    13. Работы начаты в _____ ч ______ мин.
______________ 20__ г.

Ответственный
руководитель работ _________________________________

                                         
(дата, подпись)

    14. Работы  окончены,  рабочие  места 
проверены   (материалы,

инструменты,
приспособления и т.п. убраны), люди выведены.

Наряд закрыт в ____ ч
____ мин. ______________ 20__ г.

Ответственный
исполнитель работ __________________________________

                                         (дата, подпись)

Ответственное лицо
действующего предприятия <*> __________________

                                                 
(дата, подпись)

 

    --------------------------------

<*>
Оформляется подписью только при выполнении строительно - монтажных работ на
территории (цеха, на участке) действующего предприятия.

 

Примечание.
Наряд - допуск оформляется в двух экземплярах (1-й находится у лица, выдавшего
наряд, 2-й - у руководителя работ), при работах на территории действующего
предприятия наряд - допуск оформляется в трех экземплярах (3-й экземпляр
выдается ответственному лицу действующего предприятия).